Top 10 riesgos de los pacientes 2016

ECRI Institute ha publicado su ya clásico y referente informe sobre las preocupaciones en seguridad del paciente de las organizaciones sanitarias para 2016 “Top 10 Patient Safety Concerns for Healthcare Organizations“.

Como en otros informes (Concerns 2015 o Hazards 2015) la organización sin ánimo de lucro incluye riesgos muy cercanos o gestionados por las TIC. Este año los problemas de coordinación IT, la identificación del paciente y los informes clínicos se encuentran entre los 10 motivos de preocupación más importantes.

Top safety patient 2016

Top 10 Patient Safety Concerns 2016 ECRI Institute

  1. Health IT configurations and organizational workflow that do not support each other.
  2. Patient identification errors.
  3. Inadequate management of behavioral health issues in non-behavioral-health settings.
  4. Inadequate cleaning and disinfection of flexible endoscopes.
  5. Inadequate test-result reporting and follow-up.
  6. Inadequate monitoring for respiratory depression in patients prescribed opioids.
  7. Medication errors related to pounds and kilograms
  8. Unintentionally retained objects despite correct count.
  9. Inadequate antimicrobial stewardship.
  10. Failure to embrace a culture of safety.

Llama la atención que la ausencia de coordinación entre IT y los procesos organizativos se encuentre en el primer lugar de la lista. El informe destaca los riesgos de malas prácticas en el que caen las organizaciones al implementar sistemas de información sin variar los procesos de trabajo o viceversa. Un tema de gran calado y que tiene mucho que ver con la mejora continua, la gestión del cambio y los diseños de los sistemas sin tener en cuenta la experiencia del usuario.

Por otra parte los errores en la identificación del paciente, que ocupa el segundo lugar en la lista, es un tema ampliamente trabajado por las organizaciones sanitarias donde se aplican diferentes técnicas como las pulseras,  dispositivos RFID y las novedosas tecnologías biométricas. Aún así la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía identificó un 21% de proyectos de certificación con deficiencias en relación a la identificación segura del paciente: Identificación física, verbal, incompleta del paciente, de medicamentos, de resultados clínicos, etc.

El tercer punto en relación a las tecnologías de información podría ser los riesgos provocados por una inadecuada presentación de informes clínicos y seguimiento del paciente. Problemas ocasionados por una deficiente o inexacta presentación de informes, la ausencia de comunicación de resultados entre niveles asistenciales, los errores en el seguimiento de los pacientes, etc.

Y finalmente (“Last but far from least”) el informe hace referencia a la adopción de una cultura que favorezca la seguridad.

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